Estou tentando engravidar há meses e não consigo. Quando devo me preocupar?

Você olha o teste negativo outra vez. Faz a conta dos meses. Entra na internet e encontra fóruns cheios de mulheres a contar histórias, algumas tranquilizadoras e outras não.

Este texto é para te dar os números reais, e depois falar do que dá para fazer enquanto o tempo passa.

Os números que ninguém te deu

Uma revisão sistemática que reuniu oito estudos, com mais de dois mil trezentas mulheres a tentar engravidar, calculou a probabilidade acumulada de gravidez ao longo do tempo. Ao fim de seis meses, 66,3% estavam grávidas. Ao fim de doze meses, 81,3% (Fertility and Sterility).

A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, na sua opinião de comité sobre otimização da fertilidade natural, descreve o mesmo padrão: a probabilidade de conceção é mais alta nos primeiros meses e vai diminuindo gradualmente, e cerca de 80% dos casais concebem nos primeiros seis meses (ASRM, 2022).

Repare no que estes números dizem, e no que não dizem.

• Três meses a tentar é cedo. A probabilidade mensal de conceção, numa população geral, situa-se por volta dos 15 a 20%. Ao fim de três meses, entre 30 e 40% engravidaram. A maioria ainda não.
• Seis meses ainda está dentro do esperado para quem tem menos de 35 anos. Um terço das mulheres ainda não engravidou nessa altura.
• Doze meses é a linha a partir da qual se investiga, abaixo dos 35.

Demorar não é o mesmo que ter um problema

Esta distinção é o coração do texto.

A infertilidade é definida como a falha em conseguir gravidez após doze meses ou mais de relações regulares sem contraceção. É uma definição operacional, construída para decidir quando investigar. Não é um diagnóstico que se aplica a quem está no mês sete.

E mesmo entre quem cruza essa linha, muitos engravidam depois. As taxas acumuladas continuam a subir no segundo ano.

O que já vale a pena olhar antes dos doze meses

Aqui é onde eu discordo da leitura mais comum. “Espere um ano e depois veja” trata o tempo de espera como tempo morto, e ele não é.

Há coisas que não dependem de diagnóstico de infertilidade e que fazem diferença seja qual for o desfecho.

A janela fértil

A janela fértil abrange o intervalo de seis dias que termina no dia da ovulação. Relações a cada um a dois dias nessa janela dão as taxas de gravidez mais altas, embora duas a três vezes por semana produzam resultados quase equivalentes (ASRM).

E há um dado que poupa preocupação a muita gente: posição, timing específico dentro do ato, ou ficar deitada depois, não têm impacto significativo. Isso é folclore.

O que acontece no corpo enquanto você tenta

Aqui está a parte que quase ninguém explica, e que é a razão de existir uma nutricionista nesta história muito antes de existir um diagnóstico.

Fertilidade não é um interruptor que liga ou desliga. É o resultado de vários sistemas a funcionar ao mesmo tempo. E alguns deles são território nutricional direto.

1. O intestino participa do seu ciclo hormonal. Literalmente.

Esta é a parte que costuma surpreender.

O estrogênio produzido pelos ovários, suprarrenais e tecido adiposo é metabolizado no fígado e transformado numa forma conjugada, biologicamente inativa. Essa forma é excretada pela bile para o intestino, para ser eliminada.

Só que no intestino existe um conjunto de bactérias que produzem uma enzima chamada beta-glicuronidase. Essa enzima faz o processo inverso: desconjuga o estrogênio e devolve-lhe atividade biológica. Parte é eliminada nas fezes e na urina; outra parte é reabsorvida de volta para a circulação e regressa ao fígado. Chama-se a isto reciclagem êntero-hepática do estrogênio.

Ao conjunto de genes bacterianos envolvidos neste processo dá-se o nome de estroboloma.

Quando a microbiota está equilibrada, esse sistema mantém o estrogênio em níveis fisiológicos. Quando há disbiose, a atividade dessa enzima altera-se, e com ela a quantidade de estrogênio que volta a circular (Gut Microbes, 2023).

2. Absorver não é o mesmo que ingerir

Esta é a segunda razão pela qual eu começo pelo intestino.

Você pode estar a tomar o suplemento certo, na dose certa, e mesmo assim não estar a repor nada. O ferro precisa de um ambiente adequado no intestino delgado para ser absorvido. O folato depende da integridade da mucosa. A vitamina B12 precisa de fator intrínseco e de um íleo terminal funcional.

Quando existe inflamação intestinal, supercrescimento bacteriano ou alteração de permeabilidade, esses processos ficam comprometidos. E a mulher toma, toma, toma, e a ferritina não sobe.

É por isso que eu não começo pela dose. Começo por perceber por que a dose anterior não funcionou.

3. O óvulo que vai ovular este mês começou a ser preparado há meses

O folículo que libertará o óvulo não se forma no ciclo em que ovula. Ele atravessa um processo de maturação que leva vários meses, durante os quais está exposto ao ambiente metabólico do corpo: glicemia, inflamação, estresse oxidativo, disponibilidade de nutrientes.

Isso muda a leitura do tempo. O que você faz hoje não afeta a ovulação deste mês; afeta as dos meses seguintes. E explica por que resultados nutricionais na fertilidade não são imediatos, nem deviam ser prometidos como tal.

4. Do lado dele, o relógio são noventa dias

A produção de espermatozoides, do início ao fim, leva cerca de três meses. Ou seja, o espermograma de hoje reflete o que ele viveu no trimestre anterior.

É por isso que qualquer intervenção do lado masculino precisa de pelo menos esse tempo para aparecer em exame. E é por isso que não faz sentido avaliar mudanças ao fim de três semanas.

5. As reservas que a gestação vai consumir

Uma gestação consome entre 1.000 e 1.200 mg de ferro. Subir ferritina leva meses, não semanas.

E há uma assimetria cruel neste ponto: quem engravida rápido, com reserva baixa, entra na gestação já em dívida. Escrevi sobre isso em detalhe aqui, incluindo o motivo pelo qual o cérebro fetal é afetado antes de qualquer anemia aparecer no hemograma.

6. O folato, e a janela que se fecha antes de você saber

O tubo neural fecha-se nas primeiras semanas de gestação, muitas vezes antes de a mulher saber que está grávida. Começar folato depois do positivo é começar tarde para essa finalidade específica.

E há mais: dois estudos de coorte prospetivos, com 9.559 mulheres a tentar engravidar sem tratamento de fertilidade, na Dinamarca e na América do Norte, encontraram associação positiva entre a ingestão alimentar de folato antes da conceção e a fecundabilidade, num padrão dose-resposta (Human Reproduction).

Repare que eu não disse que folato faz engravidar. Disse que existe associação documentada em coortes grandes. É diferente, e a diferença importa.

7. A glicemia, mesmo sem diabetes

Resistência à insulina afeta a ovulação, e não é preciso ter diagnóstico de diabetes para isso acontecer. É um dos mecanismos centrais na síndrome dos ovários policísticos, mas não se limita a ela.

É também aqui que se constrói a margem que a gestação vai exigir depois, quando a resistência à insulina aumenta fisiologicamente. Escrevi sobre essa continuidade aqui.

O que a ASRM diz sobre hábitos

• Tabaco deve ser desencorajado, em ambos os membros do casal.
• Álcool e cafeína devem ser limitados a consumo mínimo ou moderado.
• Consumo moderado de álcool ou de cafeína pode ter efeito adverso sobre a fertilidade.

E ele?

Metade da conta é dele, e costuma ser metade esquecida.

A produção de espermatozoides leva cerca de três meses, o que significa que o que ele faz hoje aparece no espermograma daqui a um trimestre. É também por isso que os formatos de acompanhamento de noventa dias fazem sentido biológico.

Escrevi sobre a preparação do homem tentante aqui.

Dois relógios, e eles não são o mesmo

Existe uma confusão que custa tempo a muita mulher: achar que só há uma decisão a tomar, e que ela é “quando procurar o médico”.

São duas decisões diferentes, com calendários diferentes.

O relógio da investigação médica

Este é o que define quando se investiga se existe uma causa a tratar.

• Doze meses de tentativa, abaixo dos 35 anos.
• Seis meses de tentativa, a partir dos 35.
• Antes disso, se houver ciclos muito irregulares ou ausentes, dor pélvica importante, histórico de endometriose, cirurgia pélvica prévia, perdas gestacionais de repetição, ou qualquer condição conhecida que afete a fertilidade dele ou dela.

Estes prazos não são negociáveis, e eu não vou sugerir que você os adie. Existem causas de infertilidade em que o tempo conta, e adiar custa caro. Se você já passou da linha, procure. Investigar não é o mesmo que precisar de tratamento.

O relógio da preparação nutricional

Este é outro, e começa muito antes.

O momento certo para procurar uma nutricionista não é quando a investigação médica não encontra nada. É no mês um.

Volte aos números da secção anterior. A maturação folicular leva meses. O ciclo espermático leva noventa dias. Subir ferritina leva meses. Reequilibrar a microbiota leva meses.

Se você começar a trabalhar isso no mês doze, quando o ginecologista pedir os primeiros exames, os resultados só vão aparecer por volta do mês quinze. Se começar no mês um, eles já estão lá quando a investigação começar.

E se a investigação vier a acontecer

Aqui está o argumento que eu acho mais honesto de todos.

Se daqui a seis ou doze meses você vier mesmo a precisar de avaliação médica, ou até de tratamento de reprodução assistida, chegar lá com o corpo preparado não é indiferente. Deficiências corrigidas, intestino funcionando, glicemia estável e reservas construídas são condições melhores do que as que você tem hoje, seja qual for o caminho.

E se não vier a precisar, porque engravidou pelo caminho, você entra na gestação com as reservas que ela vai consumir. Que era, de qualquer forma, o objetivo.

Nos dois cenários, começar cedo ganha. É a única aposta que não tem lado mau.

O que eu diria se estivesse à sua frente

Que os números estão do seu lado mais do que a internet sugere. Que três, quatro ou cinco meses é dentro do esperado, e que sentir-se falhada por isso é uma crueldade que a estatística não justifica.

E que esses meses não precisam ser só de espera. Dá para chegar ao positivo, quando ele vier, com o corpo em melhores condições do que está hoje.

Perguntas frequentes