Bebê PIG ou restrição de crescimento fetal? A diferença que muda a conduta

O médico disse que o bebê está abaixo do percentil e pediu para repetir o ultrassom. Você saiu do consultório com uma palavra na cabeça, foi para a internet, e encontrou tudo ao mesmo tempo: histórias de bebês que nasceram pequenos e perfeitos, e histórias que ninguém quer ler.

Eu escrevi este texto para você entender o que está realmente sendo avaliado, e qual é a parte que a nutrição alcança.

A pergunta não é “é pequeno?”. É “está crescendo?”

Um bebê PIG, pequeno para a idade gestacional, é aquele cujo peso estimado fica abaixo do percentil 10 da curva. É uma classificação de tamanho, uma fotografia. Filho de pais baixos costuma ser um bebê menor, e isso é constituição, não doença.

A restrição de crescimento fetal é outra coisa. É o bebê que não está atingindo o próprio potencial de crescimento, seja qual for o percentil em que ele esteja. É uma trajetória, um filme.

Daí vem a regra que eu repito em consulta: quase todo bebê restrito acaba ficando pequeno, mas nem todo bebê pequeno está restrito.

O que muda na prática

• Constituição. No PIG, o crescimento é estável: o bebê está na mesma faixa em todos os exames. Na restrição, há queda de trajetória entre um ultrassom e o seguinte.
• Doppler. No PIG constitucional, costuma estar normal. Na restrição, é frequente encontrar alteração, e ele é o parâmetro central das diretrizes.
• Causa. O PIG costuma ser familiar. A restrição costuma ter uma placenta que não está funcionando bem.

A queda de trajetória: o sinal que a curva sozinha não mostra

Existe um cenário que quase ninguém comenta e que eu considero o mais importante deste texto.

Um bebê pode estar no percentil 75 num exame e cair para o 40 no exame seguinte. Ele continua bem acima do percentil 10, portanto não seria chamado de pequeno por nenhuma curva. Mas ele perdeu trajetória, e isso é um sinal de alerta que só aparece se alguém comparar o bebê com ele mesmo, ao longo do tempo.

É por isso que eu peço às minhas pacientes que me enviem foto de cada laudo de ultrassom, desde o começo. Não para eu diagnosticar nada, que isso é do obstetra, mas para eu conseguir ver a linha e não apenas o ponto.

Precoce ou tardia: por que a semana muda tudo

Em 2016, um painel internacional de especialistas construiu, por consenso Delphi, uma definição comum de restrição de crescimento fetal, separando-a em dois cenários (Gordijn et al., Ultrasound Obstet Gynecol, 2016).

• Precoce, antes das 32 semanas. Costuma envolver alterações placentárias mais graves e Doppler mais evidentemente comprometido. O risco perinatal é maior.
• Tardia, a partir das 32 semanas. As alterações são mais sutis, o Doppler é mais discreto, e por isso ela escapa com mais facilidade se ninguém estiver a olhar para a trajetória.

Um ponto que vale reter, e que é onde muita confusão nasce: no consenso, a circunferência abdominal ou o peso estimado abaixo do percentil 3 são parâmetros solitários, ou seja, suficientes para o diagnóstico mesmo que todo o resto esteja normal. Já o percentil 10 é apenas contributivo: só conta quando vem acompanhado de outra alteração, como índice de pulsatilidade acima do percentil 95 ou relação cérebro-placentária abaixo do percentil 5.

E a queda de trajetória de que falei acima não é impressão minha: o cruzamento de percentis por mais de dois quartis nas curvas entra formalmente como parâmetro contributivo na restrição tardia.

Os próprios autores explicam o motivo de terem baixado o corte: usar apenas o percentil 10 leva a rotular como problema fetos que são apenas constitucionalmente pequenos, e ao mesmo tempo deixa passar restrição verdadeira em bebês que estão acima desse percentil.

Onde está o problema, na maioria das vezes

Aqui está a parte que muda a conversa sobre comida.

Na restrição de crescimento por causa placentária, o obstáculo não costuma ser a quantidade de calorias que a mãe come. É o transporte: uma placenta que não está entregando oxigênio e nutrientes na medida em que o bebê precisa.

Por isso a orientação de “come mais, toma suco de laranja” falha. Ela não corrige insuficiência placentária, pode ser francamente inadequada dependendo do quadro metabólico da mãe, e ainda transfere para ela uma culpa que não é dela.

O que investigar antes de mudar o prato

Quando chega uma gestante com laudo de bebê pequeno, eu não começo pela dieta. Começo por entender o contexto, porque a causa muda completamente a conduta.

• Tabagismo, ativo ou passivo. Inclui o ambiente: parceiro ou familiar que fuma dentro de casa.
• Condições hipertensivas. Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia estão entre as causas mais frequentes.
• Doenças crônicas maternas. Diabetes, doença renal, doenças autoimunes.
• Infecções na gestação.
• Estado nutricional real da mãe. Baixo peso, ganho ponderal inadequado, insegurança alimentar, e deficiências que não aparecem na balança.

Esse último ponto merece uma frase própria. Já acompanhei situação em que a ferritina estava em níveis que dieta nenhuma corrigiria em tempo útil. Nesses casos, o caminho passa por reposição orientada e articulada com a equipe médica, não por comer mais carne vermelha.

Exames de rotina não fecham a conta

Hemoglobina normal não significa ferro suficiente. A hemoglobina é a última coisa a cair: quando ela baixa, a reserva já se esgotou há bastante tempo. Por isso a avaliação que eu faço na gestação olha para reservas, não só para os valores que vêm sinalizados no papel.

Escrevi em detalhe sobre isso em exames na gestação: o que a rotina não mostra.

E se o seu laudo disse “pequeno”

Três coisas, por ordem.

• Não entre em pânico com um exame isolado. Uma medida sozinha diz pouco. A comparação entre exames diz muito.
• Guarde todos os laudos. Fotografe cada um. A trajetória é a informação mais valiosa que existe aqui, e ela só se constrói com histórico.
• Siga o seu obstetra. Diagnóstico, Doppler, decisão sobre vigilância e sobre o momento do parto são dele. A nutrição entra ao lado, não no lugar.

Perguntas frequentes